Андрей Кудряков: «Диспансеризация — это как «Отче наш»

О том, что число больных онкологическими заболеваниями заметно увеличивается, сегодня понятно даже обывателю: наверное, не проходит и дня без новости о том, что у кого-то из знакомых, коллег или других известных или не очень людей обнаружили рак. Особенности диагноза, проблемы диагностики и лечения обсуждают на работе, во дворе, в магазине, в автобусе... Словно речь идёт об ОРВИ или гриппе… Правда, от этих новостей сердце по-прежнему уходит в пятки.

О проблемах распространенности онкологии и других вопросах мы беседуем с Андреем Кудряковым, главным врачом многопрофильного клинического медицинского центра «Медицинский город», в составе которого работает и областной онкологический диспансер.

Непростой ребус

— О чем болит голова у главного врача такого сложного учреждения?

— Поводов для головной боли много, больница — как большое промышленное предприятие, но со своей спецификой. Много хозяйственных, финансовых вопросов, но основной — оказание качественной и современной медицинской помощи. Наша главная задача — снижение смертности населения от онкологических заболеваний. А для этого необходимо раннее их выявление. Проблема в том, что 30% жителей нашей области вообще не приходят в поликлиники: ни на профосмотры, ни на диспансеризацию, не нужны им и другие диагностические процедуры. Мы просто теряем таких людей из поля зрения, а потом они приходят к нам с запущенными видами различных заболеваний, не только онкологических. Поэтому в последнее время мы с коллегами из поликлиник решаем этот непростой ребус: как найти и привлечь этих тюменцев к профилактическому осмотру?

Со своей стороны для раннего выявления онкологических заболеваний мы каждый раз совершенствуем систему диспансеризации. Например, два года назад наш регион — один из первых в России — ввел такой вид диспансерного осмотра, как КТ (компьютерная томография) грудной клетки. Поскольку основной причиной смерти мужчин от онкозаболевания является рак органов грудной клетки, этот вид диагностики помогает выявить недуг на ранней стадии у курильщиков со стажем более 30 лет, у мужчин старше 50 лет, а также у тех, кто имеет соответствующую наследственность.

Для раннего выявления онкозаболеваний желудочно-кишечного тракта на диспансеризации предлагается сдать кал на скрытую кровь. Если этот тест положительный, пациент проходит ФГДС (фиброгастродуоденоскопию), колоноскопию… Благодаря этим исследованиям уровень выявляемости заболеваний органов брюшной полости на ранней стадии значительно вырос: по заболеванию пищевода, например, — в 10 раз.

Для профилактики онкологических гинекологических заболеваний в системе диспансеризации появился скрининг: женщины после 45 лет проходят УЗИ органов малого таза для раннего выявления рака яичника. Это самая трудноизлечимая и самая трудновыявляемая патология, потому что какой-то период недуг протекает бессимптомно. Поэтому очень важно выявить это заболевание на ранней стадии, чтобы предотвратить фатальные последствия.

Для своевременного выявления рака молочной железы — это основная причина смертности от онкологии у женщин — активно пропагандируется проведение маммографии. Но, к сожалению, далеко не все женщины доходят до поликлиник, даже когда получают приглашение от медицинских работников. Между тем маммографию необходимо проходить всем женщинам после 40 лет. Тем, кто моложе, можно делать УЗИ молочных желез в одном из маммологических центров, их в Тюмени три: на базе поликлиник № 17 на улице Широтной, № 5 на Московском тракте и в Заречном микрорайоне на базе поликлиники № 1. В этих учреждениях работают наши врачи — маммологи-онкологи, которые проводят амбулаторный прием без записи, в порядке живой очереди. Мы посчитали, что психологически для женщины проще обратиться в поликлинику, нежели идти в онкологический диспансер. И действительно: ежедневно в эти кабинеты обращаются около 100 женщин. Врачи работают пять дней в неделю, за исключением воскресенья.

Кроме того, на базе поликлиники онкологического диспансера регулярно проходят тематические дни открытых дверей — их посвящают мужскому или женскому здоровью, другим заболеваниям. Эти акции мы проводим по субботам один-два раза в месяц, желающие могут попасть на прием в удобное время, не отпрашиваясь с работы.

Должен сказать, что после профосмотров и диспансеризации пополняются ряды не только наших пациентов. В прошлом году у двух с половиной тысяч человек выявили предраковые и другие заболевания, которые требуют динамического наблюдения, позволяющего избежать наступления онкологического процесса. Например, обыкновенный гастрит: если его не лечить, он сначала приведет к язве желудка, а язва перерождается в рак. Хотя, казалось бы, безобидное заболевание.

Онконастороженность и дефицит кадров

— Насколько современны диагностические методы? Слышала, что, например, кровь на онкомаркеры может и не показывать наличие заболевания на ранней стадии.

— Онкомаркер может выявляться и при отсутствии заболевания — если у вас есть генетическая предрасположенность к онкологии. В нашей генетической лаборатории можно узнать о генетической предрасположенности к тому или иному виду рака, мы проводим такие анализы. У всех на слуху пример Анджелины Джоли: рака молочной железы у нее не было, но она узнала о «плохой наследственности» и решила провести столь решительные профилактические меры.

По возможностям диагностики мы находимся на уровне выше российского, используем передовые мировые технологии. Например, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), позволяющая выявлять онкологию на ранних стадиях, применяется в нашем регионе с 2011 года, а в некоторых клиниках Москвы она появилась только в этом году. Мы стремимся к европейским стандартам: для этого сегодня нашим молодым врачам читают лекции и проводят мастер-класс ведущие сотрудники научно-исследовательских институтов.

— Уровню использования высокотехнологичных методов исследования и лечения нам действительно можно позавидовать. Но зато в первичном звене, в поликлинике, куда в первую очередь обращается больной человек, многое буксует. Случай из жизни: женщина пенсионного возраста получает заключение УЗИ, на котором с тремя восклицательными знаками ей рекомендовано обратиться к онкологу. Ее записывают на прием через две недели! Как психологически выдержать эти сроки? И не критично ли такое ожидание?

— Да, у нас есть проблема со сроками ожидания. В этом году Минздрав подписал приказ о сокращении этого времени: 15 дней — максимальный срок ожидания специализированной медицинской помощи — между выявлением диагноза в поликлинике и приходом пациента в онкологический диспансер. Иногда у нас просто физически не хватает врачей, чтобы выдерживать эти сроки. Поэтому с 1 сентября мы приняли на работу 15 выпускников Тюменского медицинского университета, чтобы доступность специализированной помощи увеличилась. Это врачи-онкологи, химиотерапевты, радиологи, морфологи… Чтобы все наши технологические цепочки заработали более интенсивно и люди могли бы быстрее попадать к нам на лечение.

— Хватает ли онкологов в поликлиниках?

— Тоже есть вопросы. Часто их функцию выполняют врачи-хирурги. Хотя нам бы хотелось в каждой поликлинике иметь именно онколога. Пока эту задачу сложно решить. Но все врачи-совместители (у нас 48 таких специалистов на юге области) регулярно проходят курсы обучения по онкозаболеваниям.

— Проблема выявления онкологического заболевания обнаруживается и на приемах у терапевта и узких специалистов: врачи не видят этого недуга и лечат совсем от другого заболевания. И только спустя два-три месяца, когда налицо очевидные симптомы, ставят верный диагноз.

— Да, есть такая проблема. Мы все время говорим о том, что все, абсолютно все врачи должны иметь онконастороженность. Для формирования такого навыка мы постоянно проводим занятия, на которых рассказываем, на что обращать внимание, как правильно осматривать пациента, какие могут быть жалобы… К сожалению, у многих заболеваний схожие симптомы, хотя, конечно, есть нюансы, и онконастороженный специалист не должен их пропускать. Иногда даже без инструментального обследования можно заподозрить наличие онкологического заболевания и направить человека на дальнейшую диагностику. Специалисты онкологического диспансера месяц назад завершили обучение врачей городских поликлиник и сегодня проводят такую работу в районных поликлиниках и больницах. Онконастороженность — это главное для любого врача.

— Проводится ли у вас расследование запущенных случаев?

— Да. У нас работают врачебные комиссии, они анализируют случаи, когда пациент приходит в диспансер на поздней стадии. Выявляют и анализируют причину. Проводится очень тщательный разбор, по каждому случаю запущенности составляется протокол и направляется для дальнейшей работы в поликлинику или больницу, откуда пришел пациент.

— Какие самые основные причины запущенного заболевания?

— Чаще всего, к сожалению, длительное необращение к врачу самих пациентов, даже при наличии симптомов. Вторая причина — скрытое течение болезни. Человек себя считает абсолютно здоровым и его ничего не беспокоит до определенного момента. Поэтому он и не ходит к врачам, на этом же основании игнорирует диспансеризацию. Приходит, когда что-то вдруг заболело, но часто это бывает слишком поздно, чтобы начинать лечение. Поэтому повторюсь: диспансеризация — обязательная вещь, даже если вас ничего не беспокоит. Это просто как «Отче наш» для каждого человека.

Бывают, конечно, и врачебные промахи, когда доктор пропускает заболевание. Но таких случаев немного. Я уже говорил: природа этих недоразумений — схожесть симптомов. В данной ситуации врач тоже имеет право на ошибку.

Когда врач устал

— К равнодушию или очень формальному отношению врачей пациентам в общем-то не привыкать. Но когда речь идет об онкологическом заболевании, такое отношение только усугубляет без того тяжелое состояние больного. В то же время 5-8-минутное внимание лечащего врача полностью меняет мировоззрение пациента: он уже не хочет умирать, а согласен бороться со своим недугом. Как в онкологическом диспансере борются с профессиональным выгоранием врачей?

— Да, это проблемы профессионального выгорания, а также деонтологические вопросы. Мы проводим занятия по медицинской деонтологии — не только с врачами, но и медицинскими сестрами… Увы, только обучающими семинарами проблему не закрыть. Поэтому в прошлом году мы приняли в штат нашей поликлиники и больницы двух психологов, которые работают с пациентами и их родственниками. Они помогают им преодолеть психологическую травму, связанную с информацией о заболевании, помогают настроить пациента на лечение. Ведь не секрет, что лечение онкологических пациентов очень долгое и невероятно тяжелое.

— А разве достаточно двух психологов для такой немаленькой армии пациентов и их родственников?

— Думаю, скоро мы сможем принять еще. Но психологов именно медицинского направления немного. И специалистов таких найти непросто.

— А есть ли в онкологическом диспансере комната психологической разгрузки, чтобы врач сам смог перезагрузиться… уйти от профессионального выгорания.

— Мы стараемся создавать такие условия в меру наших возможностей. Но, может быть, не всегда получается… Рассматриваем разные варианты: есть предложение загруженных по макушку врачей уберечь от эмоциональных вспышек с помощью специальных практических занятий, тренингов, игровых форм… Психологически сложно работать не только врачам, но и другим медицинским работникам. Например, регистраторы нередко первыми принимают на себя «огонь», выслушивая от пациентов нелицеприятные пожелания…

Трансдермальные пластыри против боли

— Какие платные услуги в онкологическом диспансере?

— Онкологический больной, житель Тюменской области, получает медицинскую помощь, в том числе и высокотехнологичную, бесплатно. Платить при желании придется только за сервисные услуги.

Очень популярной в последнее время становится коммерческая программа «Онкопоиск» — это комплексное обследование с применением современного эксклюзивного оборудования (ПЭТ/КТ и другие), позволяющее всесторонне и с разных позиций оценить состояние организма. Особенно актуальна программа для тех, кто имеет генетическую предрасположенность к онкозаболеванию или хотел бы узнать об этом. Причем люди приходят без симптомов и признаков заболевания, они просто хотят убедиться в состоянии своего здоровья.

Платные услуги мы оказываем по договорам с предприятиями, куда выезжаем с профосмотрами, по договорам со страховыми компаниями в рамках добровольного медицинского страхования. Оказываем коммерческие услуги иногородним жителям по тем видам помощи, что не входят в базовую часть их региональной программы госгарантий.

— Насколько доступны высокотехнологичные методы? Есть ли очереди?

— Очередь есть, но небольшая — не более 10 дней ожидания — на диагностические процедуры.

А на лечение по программе госгарантий госпитализация предусмотрена в течение одного месяца, мы выдерживаем эти сроки. Но по приказу Минздрава мы сокращаем до 15 дней.

— Какая помощь оказывается для больных, которые требуют специального ухода?

— Во-первых, мы работаем в тесном сотрудничестве с хосписом, хотя это самостоятельное учреждение. Во-вторых, в этом году мы расширили свое отделение паллиативной помощи: к 30 койкам добавили 25 — для пациентов с тяжелым болевым синдромом.

— Этого достаточно?

— Нет. Пока у нас нет возможности увеличить число таких коек. Но у областного департамента здравоохранения есть планы по открытию еще одного хосписного учреждения в Успенке — на месте социального учреждения.

— А с учетом количества больных сколько таких коек вообще должно быть?

— В хосписном учреждении лежат ведь не только онкологические пациенты, но и больные других патологий, требующие специального ухода. У нас в каждой районной больнице открыты так называемые отделения сестринского ухода: там работает один врач, остальные — средний медицинский персонал. Но функция для пациента та же самая — облегчение страдания.

— Когда вы отпускаете пациента домой, вы следите за тем, как с ним работает поликлиника?

— Да. Во всех поликлиниках есть отделения профилактики или медико-социальные отделения, которые и занимаются кураторством тяжелых пациентов. Они обеспечивают больных обезболивающими средствами. Мы работаем с ними в тесном контакте, за каждой поликлиникой закреплен врач нашего диспансера, который регулярно выезжает на место с целью методической помощи и контроля.

— Как сегодня таких больных обеспечивают обезболивающими средствами? Их родственники очень боятся выходных и праздников, когда поликлиники закрываются.

— Раньше была такая проблема. Сейчас мы начали по-другому работать, появились и новые обезболивающие трансдермальные препараты (например, пластырь). Когда мы выписываем пациента, выдаем ему такой пластырь, который имеет обезболивающий эффект в течение трех-пяти дней. За это время сам больной или его родственники успевают обратиться в поликлинику, чтобы получить те же пластыри или другие, инъекционные, обезболивающие средства. Вот уже как год мы используем пластыри: они просты в применении, технологии их получения и списания намного проще предыдущего поколения обезболивающих наркотических средств. И главное — это очень удобно для пациента.

Фото предоставлено МКМЦ «Медицинский город».