Страховая компания – ваш главный помощник в системе ОМС

Обязанности страховой компании:

1. Выдать гражданину страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;

2. Оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации;

3. Обеспечить защиту прав и законных интересов в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и в судебном порядке;

4. Информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, порядке организации приёма застрахованных, правах пациента;

5. Контролировать объёмы, сроки и качество оказания медицинской помощи;

6. Осуществлять приём обращений, в том числе о нарушении прав при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, и принимать по ним решения в соответствии с действующим законодательством (срок рассмотрения письменного обращения -1 месяц).

Права пациента:

1. Выбор медицинского учреждения и врача по согласованию с администрацией лечебного учреждения;

2. Получение бесплатной медицинской помощи, соответствующей по объёму и качеству Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

3. Бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании скорой медицинской и стационарной помощи (дневные стационары и стационары круглосуточного наблюдения) в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (утверждается в субъектах Российской Федерации);

4. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причинённого по их вине ущерба;

5. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

6. Облегчение боли, связанное с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

7. Получение информации о своих правах и обязанностях;

8. Получение доступной информации о состоянии своего здоровья;

9. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

10. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении;

11. Согласие или отказ от медицинского вмешательства;

12. Допуск адвоката или иного законного представителя;

13. Допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Медицинские услуги могут оказываться на платной основе в двух случаях:

• если они оказываются сверх гарантированных государством объёмов бесплатной медицинской помощи;

• по инициативе застрахованного (при желании получить медицинскую помощь без медицинских показаний, вне очереди, без назначения врача и др.).

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

1. Незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;

2. Незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренных программой государственных гарантий;

3. Незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;

4. Приобретение за счёт средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утверждённого территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

5. Несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;

6. Отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Результаты работы с обращениями граждан Тюменского филиала ОАО «СОГАЗ-Мед» за 9 месяцев 2010 года.

В Тюменский филиал ОАО «Страховая компания «Согаз-Мед» за 9 месяцев 2010 года поступило 1 958 обращений застрахованных. Большинство обращений составили консультации (разъяснения) о порядке получения медицинской помощи по полису ОМС -96%. С жалобами обратились - 4% застрахованных. Все жалобы граждан рассмотрены и разрешены в досудебном порядке.

Из 77 поступивших жалоб признаны обоснованными 60. Чаще всего обоснованные жалобы связаны с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС - 57%. Жалобы граждан на обеспечение лекарствами во время лечения в круглосуточном и дневном стационаре - 27%. Жалобы на некачественное оказание медицинской помощи -11%. Отказ медицинских организаций в оказании мед. помощи по полису ОМС - 5%.

Все обоснованные жалобы удовлетворены. Из них в 85 % случаев с материальным возмещением. Сумма возмещения денежных средств гражданам медицинскими учреждениями составила -160 834 рубля.

Если ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в свою страховую компанию, в которой Вы застрахованы. Название и телефон указаны на Вашем медицинском полисе.

Тюменский филиал ОАО «СК «Согаз-Мед»: г. Тюмень, ул. Луначарского, 18/1. Отдел ККМП и защиты прав застрахованных: 8(3452)42-78-57, Вагайский офис: с. Вагай, ул. Зелёная, 12. Тел. 8(34539)2-10-75.