Платить иль не платить, вот в чём вопрос, или Зачем нам полис ОСМ

Обращаясь за медицинской помощью в специализированное учреждение, мы привычно предоставляем полис обязательного медицинского страхования. Но практика показывает, что не всегда знаем, какие услуги и гарантии даёт нам данный документ. Попробуем разобраться.

Начнём с того, что определимся с формулировкой. Полис ОМС – это документ, который подтверждает право, данное нам Конституцией РФ, на бесплатное медицинское обслуживание в государственных медицинских учреждениях, участвующих в выполнении территориальной программы ОМС. Последняя ежегодно утверждается правительством Тюменской области и определяет виды, порядок предоставления медпомощи, перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых при реализации данной программы.

Согласно постановлению правительства Тюменской области от 28 декабря 2009 года № 377-п «О Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области в 2010, 2011 и 2012 годах» гражданам бесплатно оказывается первичная, скорая, специализированная, в том числе высокотехнологичная, санаторно-оздоровительная медицинская помощь в рамках стандартов медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

С учетом стандартов медицинской помощи (ознакомиться с ними можно у лечащего врача) доктор определит, какие и в каком объёме диагностические исследования вам необходимы в связи с конкретным заболеванием. Эти исследования будут проведены бесплатно по полису ОМС. На отдельные диагностические исследования для плановых пациентов допускается очередность, которая устанавливается администрацией медицинской организации с учётом возможностей диагностических служб, при этом продолжительность нахождения в очереди не может превышать 10 календарных дней. Если вам предлагают оплатить часть исследований, то вы можете попросить разъяснения у лечащего врача или в администрации медицинской организации: какие именно услуги вам полагаются бесплатно в соответствии со стандартом медицинской помощи по данному заболеванию. Кроме того, можете позвонить в свою страховую медицинскую компанию по телефону, указанному в страховом полисе, и получить необходимую консультацию.

В перечень заболеваний, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий, входят практически все болезни, включая социально значимые – туберкулез, психические, венерологические, СПИД. Подробно с документом можно ознакомиться на сайте департамента здравоохранения Тюменской области, на стендах в медицинском учреждении.

Обязательное медстрахование является частью государственной системы социального страхования и распространяется на всех граждан России независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Страхователем для неработающих граждан, постоянно проживающих в нашем регионе, является правительство Тюменской области. А потому иметь полис ОМС могут и неработающие, получив его в страховой медицинской организации по месту постоянной регистрации. Выдача полиса ОМС людям этой категории осуществляется по предъявлении документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина РФ), с подтверждением постоянного места жительства на территории страхования в установленном законодательством порядке (отметки о регистрации по месту жительства в паспорте) и подтверждением статуса неработающего.

Медицинскую помощь по полису ОМС можно получить в любой территориальной поликлинике вне зависимости от места регистрации. А экстренную медицинскую помощь нам обязаны оказать независимо от того, есть ли у нас при себе полис. К слову, оказать бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС нам должны не только на территории области, но и в любом субъекте РФ. Это подтверждает постановление правительства РФ от 2 октября 2009 года № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

При наличии медицинских показаний и направления от лечащего врача все обследования должны быть проведены бесплатно, если они входят в стандарт оказания медицинской помощи по вашему заболеванию. Если же вы по собственной инициативе, без направления обращаетесь к узкому специалисту, то приём врача оплачиваете из собственных средств. Так что, уважаемые, советую не торопиться и перво-наперво посоветоваться с участковым терапевтом.

Если вам назначены обследования сверх стандарта оказания медицинской помощи, то лечащий врач должен поставить вас в известность об этом и получить ваше согласие. В этом случае оплата также производится из ваших личных средств.

Часто в поликлинике сталкиваемся с проблемой: попасть на приём к врачу можно лишь по записи, в течение нескольких дней. Сей факт порой вызывает раздражение. Правомерно ли это? Оказывается, вышеуказанное постановление правительства Тюменской области от 28 декабря 2009 года № 377-п даёт ответ на этот вопрос. В соответствии с ним допускается наличие очередности на приём к врачу для плановых пациентов, кроме беременных и детей. Продолжительность нахождения в очереди к врачам основных специальностей (терапевту, хирургу, акушеру-гинекологу, стоматологу) не может превышать семи календарных дней. Территориальная программа гласит, что медицинская организация обязана обеспечить гражданам возможность получения экстренной и неотложной медпомощи в выходные и праздничные дни, в часы работы поликлиники, а также в период временного отсутствия специалистов.

Ещё один актуальный вопрос – кто должен платить за медицинскую справку, необходимую при поступлении на работу. Согласно статье 212 Трудового кодекса РФ от 30 декабря 2001 года № 197-ФЗ проведение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований) входит в обязанности работодателя за счет собственных средств. По полису ОМС оплачиваются медицинские осмотры граждан, устраивающихся на работу по направлению ГАУ ТО «Центр занятости населения». Оформление справок для поступления в ссузы и вузы детям и подросткам до 18 лет должно осуществляться за счёт средств обязательного медицинского страхования, то есть бесплатно по полису ОМС.

Кроме обязательного медицинского страхования существует добровольное. Оно, в отличие от обязательного, осуществляется за счёт прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путём заключения договора. Размеры страховых взносов на ДМС устанавливаются по соглашению сторон. Стоимость полиса ДМС рассчитывается по многочисленным параметрам (возраст, пол застрахованного лица, количество и уровень услуг, включенных в программу страхования, уровень выбираемых поликлиник и т.д.) Чем шире программа ДМС и выше уровень медучреждений, тем дороже страховой взнос и тем больший спектр услуг пациент сможет получить в рамках добровольного медицинского страхования.

Подготовила Т. ГАВРИЧ

ОТ ЧЕГО СТРАХУЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС?

Когда нам на работе выдают полис ОМС, мы не всегда понимаем, от чего нас застраховали. Платить-то при посещении врачей все равно приходится. Однако все принципы страховой медицины говорят об обратном: имеете страховой полис – имеете право на бесплатное лечение. Это подтверждает и начальник управления организации ОМС ТФОМС Валерия Грибоедова, которая отвечает на актуальные вопросы пациентов лечебно-профилактических учреждений:

– В период стационарного лечения предлагают покупать лекарства. Обоснованно ли это?

– Лекарственное обеспечение пациентов в период стационарного лечения осуществляется в соответствии с Формуляром лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы. Приобретать лекарственные препараты за личные денежные средства, входящие в Формуляр, – не обоснованно. Если вы уже купили лекарственные препараты, необходимо взять в аптеке кассовый и товарный чек. С этими платежными документами необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, полис которой вы имеете, для уточнения правомерности произведенной Вами оплаты.

– Куда можно обратиться для протезирования зубов по полису ОМС?

– Оплата медицинских услуг по протезированию не предусмотрена Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Тюменской области, за исключением льготной категории граждан.

– Куда можно обратиться, если медицинская помощь оказана некачественно?

– В случае некачественного оказания медицинской помощи застрахованные граждане могут обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию. Специалисты отдела контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных в течение 1 месяца рассмотрят ваше обращение. Результаты будут направлены вам в письменном виде.

Газета «Тюменский курьер»

№ 17 (2791) от 3.06.2010 г.

ДЛЯ СПРАВКИ:

Если вам предлагают оплатить приём врача или провести платное обследование, уточните у лечащего врача, входит ли эта услуга в перечень территориальной программы ОМС. Если вам предлагают не предусмотренную программой медицинскую услугу, лечащий врач должен предупредить вас о возможности получить равноценную услугу бесплатно за счёт средств ОМС.

Если вы проходите обследование вне очереди, при отсутствии направления лечащего врача или в лечебном учреждении, не работающем в системе ОМС, медицинская помощь будет платной.

С 2006 года в перечень высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Тюменской области, вошло и экстракорпоральное оплодотворение, услуга достаточно дорогостоящая. Жители Тюменской области могут получить такую помощь при наличии медицинских показаний к операции, полиса ОМС и направления врача.