Имею ли я право … , или что даёт нам медицинский полис?

Проблема медицинского страхования волнует практически каждого гражданина, которому приходится обращаться за медицинской помощью. Какие права он имеет при наличии полиса ОМС, какие медицинские услуги сможет получить бесплатно, а за что так или иначе придётся платить? На эти и другие вопросы дали ответы недавние гости нашего села - руководитель центра организации ОМС филиала ЗАО "КапиталЪ Медицинское страхование" в г. Тюмени Тамара Александровна Савинцева и начальник управления организации ОМС ТФОМС Тюменской области Валерия Викторовна Грибоедова. В течение нескольких дней специалисты в районной больнице наблюдали за обслуживанием пациентов, отвечали на вопросы.

Как рассказала нам Тамара Савинцева, ЗАО «КапиталЪ Медицинское страхование» имеет обширную сеть филиалов на территории всей страны. Тюменский филиал осуществляет деятельность по ОМС на территории г. Тюмени и юга области. Страховая компания является основным страховщиком на территорих Армизонского, Аромашевского, Бердюжского, Сорокинского, Голышмановского, Казанского, Омутинского, Упоровского, Юргинского районов, в г. Заводоуковске и имеет в данных районах пункты выдачи полисов. Имея такое большое количество застрахованных по югу области, стало целесообразным осуществлять выезды на места, где можно наглядно увидеть, как работают врачи с нашими клиентами, не нарушаются ли их права.

В преддверии празднования 65-летия Победы в Сорокинской районной больнице проведено углублённое диспансерное обследование ветеранов, участников ВОВ, вдов участников войны. Специально для этого ЗАО «КапиталЪ Медицинское страхование» организовало выезд узких специалистов, которых в вашей поликлинике нет - травматолога, окулисто, уролога и др. Всего за период с10 по 12 марта обследован 91 человек. Ветераны войны заранее получили приглашения на диспансеризацию, в больницу их доставляли на машине. Сорокинцы стали первыми, с кем мы провели подобную работу, теперь на очереди жители других районов. В рамках территориальной программы государственных гарантий гражданам бесплатно оказывается скорая, амбулаторная, стационарная, санаторно-оздоровительная медицинская помощь в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования. В каждой медицинской организации имеются утвержденные стандарты оказания медицинской помощи, которые включают в себя перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий при каждом конкретном заболевании. С ними можно ознакомиться у лечащего врача. В случае, если вам предлагают оказать медицинские услуги на платной основе, необходимо убедиться, что они не входят в Программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. За разъяснением застрахованный может обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Ведь защищает права клиентов страховая компания. Именно она должна контролировать объем и качество предоставленной медицинской помощи, консультировать по вопросам получения медицинской помощи, а также рассматривать претензии граждан, связанные с нарушением их прав при получении бесплатной медицинской помощи. Поэтому каждый застрахованный должен знать, что по любому вопросу (будь то консультация по порядку и условиям получения медицинской помощи или случаи предполагаемого нарушения ваших прав при получении медицинской помощи) следует позвонить по телефону, номер которого записан на обратной стороне медицинского полиса.

• Радует, что в вашей больнице нет очередей, - отметила Виктория Грибоедова, - это значит, что медицинская помощь доступна. Каждый может записаться на приём к врачу в листе самозаписи и, несомненно, вовремя получит медицинскую помощь. Страховой медицинский полис должен всегда быть на руках у застрахованного, так как подтверждает право человека на получение бесплатной медицинской помощи в лечебном учреждении, оказывающем медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования.

• Какие медицинские услуги могут предоставляться на платной основе?

• В рамках территориальной программы бесплатно вам предоставляются следующие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью; амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, а также при госпитализации в дневной стационар и стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологии беременности, родах и абортах – отвечает Валерия Грибоедова. - Все виды медицинской помощи, которые выходят за рамки территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, предоставляются пациентам на платной основе – это пребывание в палатах повышенной комфортности, зубопротезирование, за исключением льготной категории граждан. Медицинская услуга может оказываться платно в случае, если человек хочет получить её вне очереди, в отдельных структурных подразделениях, работающих только на платной основе. На платной основе оказываются также медицинские услуги, оказываемые по желанию граждан – это диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения на дому по желанию граждан (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение), медицинские осмотры при поступлении на работу, медицинские освидетельствования по желанию граждан, для получения различных справок, оформление медицинских документов для выезда за пределы территории РФ, оформление медицинской документации иностранным гражданам и др.

Бывает такое, что лечебное учреждение предлагает пациенту оплатить медицинскую услугу, которая гарантирована ему территориальной программой. Фактически больница дважды выставляет счёт: один раз - пациенту, второй - фонду ОМС. Мы должны пресечь подобные случаи и ещё раз обращаем внимание граждан на то, что нужно быть бдительнее. В случае взимания денег за медицинские услуги следует напрямую обращаться в страховую медицинскуя компанию, в которой вы застрахованы. Адрес и телефон компании указан на вашем полисе ОМС. Фонд рекомендует: лучшим вариантом будет, если гражданин обратится до того, как оплатит услугу. Если же оплата уже осуществлена, то важно сохранить все платежные документы и договор на оказание медицинской услуги, если таковой заключался. С этими документами и заявлением необходимо обратиться в свою страховую компанию. Врачи- эксперты страховых медицинских организаций – квалифицированные специалисты, уполномоченные законом защищать ваши интересы и права на получение доступной и качественной медицинской помощи.

                                                                     Оксана ЛАКМАН